Ik/Wij (*) deel/delen (*) u hierbij mede dat ik/wij (*) onze overeenkomst betreffende de verkoop van de volgende goederen/levering herroep/herroepen (*):
Besteld op (DD-MM-YYYY): Bestelnummer:
Ontvangen op (DD-MM-YYYY):
Naam/Namen consument(en):
Adres consument(en):
IBAN Rekeningnummer:
Handtekening van consument(en) (alleen wanneer dit formulier op papier wordt ingediend)